위암의 진단과 치료

위암은 한국의 악성종양 발생빈도 중에서 수위를 차지하고 있고 매우 빈번한 지역으로 아이슬랜드, 핀랜드, 소련, 일본, 브라질, 칠레 등과 함께 우리나라도 다발지역으로 알려져 있다. 그리고 위암의 발생이 흔한 지역일수록 대장 및 직장암의 빈도는 상대로 낮다. 위암의 원인인자로서 식이의 영향이 크고 Nitrosamines도 발암물질로 밝혀졌고, 혈액형 A, 악성빈혈, 위축성 위염, 용종을 가진 환자에서, 그리고 양성 소화성 궤양으로 위절제 수술을 한 환자에서 위암발생율이 높다. 위암은 50세에서 70세사이에 가장 빈번하며 30세이하의 젊은층에서는 드물다. 남자에서 2배로 여자보다 빈도가 높으며 비교적 사회경제적 수준이 낮은 군에서 호발한다. 임상증상은 체중감소, 식욕부진, 상복부 불쾌감등의 불분명한 증상이 대부분이다.

위암의 초기에는 특유한 자각증상이 없고 있더라도 일반적인 소화기 질환에서 흔히 볼 수 있는 비특이성 증상이므로 조기진단이 곤란할 때가 많으나 정기적인 X-선 검사, 혹은 위내시경 검사에 의해 조기발견의 가능성은 높아지고 있다. 일본에서 사망율이 감소하고 예후가 좋아지고 있는 것은 집단검진과 조기발견 기술의 발달에 의한 조기진단 덕분이고, 조기위암의 발견비율이 증가하고 있기 때문에 앞으로도 치료결과가 더 향상될 것이다. 조기위암은 림프절 전이에 상관없이 위점막이나 점막하층까지에 종양이 국한된 것으로 정의되며, 일본에서는 근래 조기위암의 비율이 30% 이상이나, 한국에서는 6.6∼12.4% 정도이며 미국에서는 2∼4.6% 정도이다. 조기위암의 사망율은 점막하층 암이나 림파절 전이 양성예에서 높다. 조기위암의 융기형은 함몰형에 비해서 재발이 빠르고 간전이가 재발의 주된 이유이며 대부분의 조기 재발은 분화성 선암이다. 조기위암의 5년 생존율은 90.0%에서 100%까지 보고 되고 있고, 림파절 전이에 따라 예후가 유의하게 차이가 있으나 조기위암의 5년 생존율은 97.7%, 10년 생존율은 96.4%이며 10년후는 재발이 없었다고 하므로 치유라는 면에서 보면 5년 생존율보다 10년 생존율을 사용해야 한다.

이중조영술을 이용한 상부 위장관 조영술과 위내시경검사 및 조직검사로 조기암의 진단율이 향상되고 있다. 그러나 조기암은 최초의 조직검사에서 87.4%의 양성율을 나타내고 반복하면 96.1%를 나타내며 위음성의 원인으로는 함몰형에서는 주로 표본 채취 과오이고 융기형에서는 주로 분화성 선암과 선종의 구별이 매우 어렵기 때문이다. 융기형암의 위벽침윤 깊이를 추정하는데는 종야의 크기가 매우 중요한 의의를 가진다. 종양이 클수록 깊이 침윤되어 있으나 주변융기가있고 중앙 함몰이 있는 형은 종양의 크기가 작아도 위벽에 깊이 침윤되는 경우가 흔해서 이들 방법으로는 감별하기가 어려운 경우가 많다. 함몰형 위암의 침윤깊이를 진단하는데 이용되는 지표로는 암의 크기, 경계 선명도, 함몰의 깊이, 함몰의 윤곽의 형, 함몰의 내부 및 주변의 융기, 점막주름의 장식, 종대, 융합 등이 있다. 위내시경검사로 위암의 침윤깊이를 진단 하는테 있어서 조기위암중의 융기형과 융기가 있는 진행위암은 종양의 크기와 침윤의 깊이는 밀접한 상관관계가 있으나 함몰형이나 궤양형의 조기위암 및 이와 비슷한 형태의 진행위암에서는 종양의 크기와 침윤깊이는 상관관계가 별로 없고 특히 IIc+III type에서는 암의 침윤깊이를 진단 하는 것이 매우 어렵다. 수술전 위암의 위벽침윤범위, 림프절전이, 주위장기나 원격전이를 확인하는 검사가 필요 하며 이는 수술여부나 수술 방법 즉 절제 범이를 계획하는테 중요하다. 위암의 진단에 관해서 이중조영술을 중심으로 한 상부위장관조영술과 내시경에의한 진단법이 확립되어 있다. 그러나 이들은 위 내벽으로부터의 진단법이므로 장막층의 상태나 간전이, 림프절전이 유무 등에 관해서는 전혀 진단할 수 없다. 초음파검사나 전산화단층촬영 등은 소화관 내강 뿐아니라 소화관의 장막측의 상태도 알 수 있고 특히 간전이, 림프절전이, 타장기 직접침윤 등을 파악할 수 있어서 수술 적응을 결정하는데 매우 중요하다. 림프절전이를 추정하는데 혈관조영술이 이용되기도 하는데 tumor vessel이나 tumor stain은 96.7%에서 확인 된다고 한다. 보통 사용하는 상부위장관 조영술은 위장관 점막의 병변을 보는데 효과적이나 장관의 두께의 변화는 발견할 수 없다. 그러나 CT scan은 식도, 위, 및 장관의 두께의 변화를 발견할 수 있고 주위 장기의 변화도 함께 관찰할 수 있는 장점이 있다. CT scan은 원발성 종양이 주변 장기로 어느 정도 파급되었는가도 밝혀줄 수 있으므로 종양의 staging에 사용할 수 있고 수술후 반복 검사함으로서 종양의 재발을 확인할 수 있다.

위암의 유일한 치료법은 조기에 근치수술을 하는 것이며 방사선 요법이나 항암제의 사용은 단독으로는 사용되지 않으며 수술과 병용요법으로 사용된다. 위암의 수술후 결과를 향상시키기 위해서는 위의 절제와 함께 영역 임파선을 철저하게 제거하여야 하며 때에 따라서 보다 확대적인 수술을 하게 된다. 최근 조기 위암에서 직경 2cm이하의 융기형 점막암에서 Laser을 이용한 내시경적 치료가 시도되고 있다. 위암의 치료에는 점막암이라고 생각되는 미소한 조기위암도 수술에 의한 절제가 원칙이나 고령이나 타질환으로 인한 poor risk 예, 수술을 거부하는 경우는 내시경적 치료의 절대 적응이고, 암의 침윤깊이가 확실히 잠막암이라고 생각되는 작은 융기형이나 궤양이 없는 작은 IIc 병변은 림프절 전이가 없으므로 수술이 가능해도 상대적 적응이 된다. 진행된 위암에 대한 항암요법으로 두가지 이상의 함암제를 사용하는 다제병용요법이 효과적이며, 유효한 항암제로는 5-fluorouracil, mitomycin-C 등을 들수 있으며, adriamycin도 다소 유효한 약으로 알려져 있다. 최근 nitrasourea계의 항암제인 BCNU, CCNU 및 metyl-CCNU를 5-fluorouracil과 병용하면 위암에 현저한 치료효과가 있는 것으로 보고 되어 있다. 위암의 방사선 치료는 위암이 진전되어 수술이 불가능할때 적용되며 치료의 제일 큰난점은 위암세포의 완전한 소멸에 요하는 방사선량이 위장이 방사선에 견딜 수 있는 양에 비해 훨씬 높다는 것으로 therapeutic ratio가 낮다는 단점이라 하겠다. 그러므로 고식적 치료목적이외에 거의 근치적 목적으로 쓰여지지 않는다. 그외 외과적 수술후에 비가시적 혹은 육안적 잔류 암세포의 소멸을 위해 수술후 보조요법으로 사용되고 있으나 그의 임상적 결과는 아직도 좋지 못하다.

현재까지 위암에 있어서 임상적으로 가장 중요한 문제는 조기진단과 조기절제이다. 그러나 향후의 희망은 조기진단, 확대수술, 혹은 술후 보조요법에 의해서 치료성적을 향상시키는 것보다 원인이 되는 기전에 대한 보다 많은 연구와 이해를 통한 예방에 있다고 하겠으나 대부분 발생원인이 불확실한 가운데 위장관 임상증상을 호소시 상부 위장관조영술 및 위내시경등 조기검사가 중요하다 하겠다.