	조선대학교병원 진료협력센터 진료예약 : 062-220-3989 FAX : 062-232-6050 야간,응급 Hot line : 010-3064-0119 진료시간 : 08:30 ~ 17:00

진 료 의 뢰 서

수진자 정보	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대폰 번호

상병명
수진자 상태 및 진료소견

희망진료과	지정교수	진료예약일
		20 년 월 일

1. 반드시 사전 예약하시고 진료일에 내원하십시오.

의뢰병원	병원명
	의뢰 의사명		요양기관번호
	전화 번호		FAX

2. 진료의뢰서 지참하시고 1층 중앙 진료협력센터로 방문해 주십시오.

진료정보 회신 환자 동의서	본인은 조선대학교병원이 진료 받은 정보와 진료회신서를 의뢰병원의 의사에게 제공되는 것을 동의합니다. ☑ 동 의 □ 동의 안 함 환자 성명(법정 대리인): (환자와의 관계: ) 서명

※ 조선대학교병원은 진료 정보 보호를 위하여 환자가 동의하는 경우에만 진료 정보를 제공합니다.

※ 이 진료의뢰서는 의사의 발급일로부터 7일(공휴일 제외)이내에 사용하셔야 합니다.

광주광역시 동구 필문대로 365 (61453)   TEL : 062-220-3114     조선대학교병원 홈페이지 : https://hosp.chosun.ac.kr

상호간 신뢰를 바탕으로 최선을 다하여 본원에서 치료 종료 후 귀원으로 되의뢰 하겠습니다.