조선대학교병원 발전기금 약정서

기부자정보 (세액공제 받으실 분)	성 명 (사업자명)					주민등록번호 또는 사업자등록번호	기부금영수증 발급에 필요하므로 아래에 전체 기재요망
연락처	직장명					직 위
	주 소
	E-mail					연락번호
구 분	_________________
	※ 조선대학교 동문일 경우 기재해 주세요 ( ) 대학(원) ( ) 학과(학부) 졸업년도 : 년 ( 회)
기부금종류	_____________
기 부 액	금				( ￦ )
납부기간		( 년 월 일) ( 년 월부터 년 월까지 ) ( )
납부방법			▪광주은행 002-107-000819 예금주: 조선대학교병원(신축발전기금) ( ) ▪국민은행 771301-01-789629 예금주: 조선대학교병원(신축발전기금)( ) ▪농협은행 605-01-009496 예금주: 조선대학교병원 신축발전기금( )
			▪교직원만 선택
			▪대외협력실(1관 2층 중앙)
기부동기	(권유자 이름 : 관계 : ) ( )
기부용도	( )

▪ 개인정보 수집 및 이용 안내

개인정보 이용목적 및 근거	기부금품모집 및 사용에 관한 법률 시행령 제19조, 소득세법 제160조의3, 소득세법시행령 제113조 제1항, 제208조의3, 소득세법 시행규칙 제58조 등에 따른 기부금 영수증 발급 및 보관에 사용됩니다.
수집하려는 개인정보 항목	필수 : 성명(기관), 주민(사업자)등록번호, 연락처, 약정금액, 납부기간, 자동이체(은행/계좌번호), 기부용도 선택 : 자택전화, 직장전화, 직장정보, 우편물수령지, 주소, 이메일, 익명 요청, 기타
개인정보의 보유 및 이용기간	기부자의 자료 삭제 요청이 있을 때까지 및 준 영구 (단, 기부금영수증 발급과 관련된 항목은 목적 달성후 폐기)
동의거부 권리 및 불이익 안내	개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 기부금영수증 발급 및 기부자예우에 어려움이 있을 수 있습니다.
‣위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?
‣기부행사 안내 및 홍보물 발송 등에 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

위와 같이 조선대학교병원 발전기금 모금 사업에 참여하고자 약정서를 제출합니다.

년    월    일

기 부 자          (날인 또는 서명)

조선대학교병원장 귀하

조선대학교병원 발전기금 홈페이지 http://hosp.chosun.ac.kr/?site=develop_fund / ☏ 062-231-8898/8899

이 약정서를 작성 후 팩스 또는 우편으로 보내주세요.

○ 팩스번호 062-226-8898

○ 주소 (우)61453 광주광역시 동구 필문대로 365,  조선대학교병원 대외협력실