약물 이상사례 보고서(조선대학교병원 지역의약품안전센터)

1. 환자 정보

환자 이름	등록번호	나이	성별	진단명(진단코드)
		만 세	남 / 여

2. 의심 약물

상품명 (성분명)	의약품 투여기간
	년 월 일 ~ 년 월 일

3. 임상 양상

이상사례 정보
이상사례 증상 및 소견 (증상 선택가능)
증상 발현일		증상 종료일					증상지속 기간
년 월 일(오전/오후_____시)		년 월 일(오전/오후_____시)					시간
증상발현 시간	의약품 등을 투여하고 시간 후에 증상이 나타나기 시작함(예; 30초, 5분, 2시간, 3일 등)
이상사례 경과	□ 회복됨 □ 회복중 □ 회복되지 않음 □ 후유증을 동반한 회복 □ 모름
투약중단 여부	□ 예 □ 아니오 □ 모름		재투여 여부			□ 예 □ 아니오 □ 모름
피부	□ 가려움증: □ 전신 □ 국소 ( ) □ 피부병변: □ 전신 □ 국소 ( ) *양상 □ 반점/구진성 발진 □두드러기 □ 혈관부종 □ 수포 □ 농포 □ 여드름양 발진 □ 가색소 침착 □ 탈색 □ 탈모 □ 점막 침범 (부위:□눈 □입술 □구강 □항문 □성기) □기타: □ 피부 박리 (부위: □얼굴 □두피 □사지 □가슴 □등 □배 □전신 □기타:		중 대 이 상 사례	중대한 이상사례인 경우(해당되는 경우 모두 표시) □ 사망 -사망일 년 월 일 -사망 원인 -부검여부: □예 □아니오 □모름 -부검시 입증된 사망 원인 □ 입원 또는 입원기간 연장 □ 선천적 기형 초래 □ 생명의 위협 □ 중대한 불구나 기능저하 □ 기타 의학적으로 중요한 상황
호흡기 증상	□ 콧물 □ 재채기 □ 코막힘 □ 호흡곤란 □ 기침 □ 객담증가 □ 쉰목소리 □ 기타( )		심혈관 증상		□ 빈맥 □ 심부정맥 □ 가슴통증 □ 저혈압( / mmHg) □ 실신 □ 기타( )
신경학적 이상	□ 의식저하 □ 두통 □ 기억력장애 □ 어지러움 □ 졸림 □ 언어장애 □ 손발떨림 □ 이상운동증 □ 보행장애 □ 손발저림 □ 수면장애		위장관 이상		□ 오심 □ 구토 □ 소화불량 □ 복통 □ 위장관출혈(상부/하부) □ 설사 □ 변비 □ 기타( )
정신 증상	□ 우울 □ 섬망 □ 불안 □ 신경과민 □ 행동과다 □ 정신착란		간담도 이상		□ 간효소 증가 □ 황달 □ 기타( ）
전신 증상	□ 발열 □ 체중감소 □ 체중증가 □ 식욕감퇴 □ 전신부종 □ 저체온증 □ 관절통 □ 근육통 □ 림프절병증 □ 권태감 □ 기타( )		신장 이상		□ 혈뇨 □ 단백뇨 □ 당뇨 □ 신부전증 □ 기타( )
혈액학적 이상	□ 백혈구감소 □ 빈혈 □ 혈소판감소 □ 중성구감소 □ 호산구증가 □ 기타( )		기타		□ 배뇨장애 □ 성욕감퇴 □ 성기능장애 □ 생리불순 □ 청력장애 □ 이명 □ 결막충혈 □ 시력장애 □ 기타( )

4. 보고자 정보

작성일	기관명	자격	이름
201 년 월 일		□ 의사·치과의사·한의사 □ 약사·한약사 □ 간호사 □ 소비자 □( )