	조선대학교병원 협력병원 정보조사지 의료 협력 구축에 관한 기초 자료 조사표

조선대학교병원 진료협력센터는 정확한 의료전달체계를 위해 입원회송(전원)에 최선을 다하고 있습니다.

병원 현황을 파악하여 보다 효율적인 입원회송을 위한 자료로 사용하고자 하오니, 시행 가능한 항목에 체크하여

회신 부탁드립니다.(중복체크 가능)

병원 기본 현황
의료기관명					요양구분
주 소					요양기관번호
전화번호					팩스번호
대표자	대표자/직함			의사면허번호		전문의번호
	졸업학교	대학교(의과대학)			수련병원명
	진료과				세부전공
	E-mail	@
전원담당자		성 명			직 위
		연락처			E-mail
조사 내용
진료과목		□내과 □외과 □정형외과 □재활의학과 □성형외과 □신경외과 □신경과 □가정의학과 □흉부외과 □정신건강의학과 □비뇨의학과 □산부인과 □소아청소년과 □마취통증의학과 □응급의학과 □한방과 □추가 진료과( )
재활치료범위		□운동치료 □작업치료 □언어치료 □인지치료 □연하치료 □호흡재활치료 □물리치료 □통증치료 □근골격재활(□CPM) □도수치료 □기타( ) □격리 □암
장비		□wall O2 □portable O2 □suction □ventilator □home ventilator □High flow고유량산소요법(□AIRVO □Omniox) □VAC(cacuum assisted closure)
특수치료		□중환자실 □혈액투석 □격리혈액투석 □복막투석 □복수천자 □Lactulose관장 □욕창관리 □장루관리 □Foley/Nelaton □Endo tube □Tracheostomy tube □C-line관리 □PEG관리 □유치도뇨 □단순도뇨 □호스피스 □말기암
격리실		□VRE □CPE □CRE □MRSA □MRPA □MRAB □AIDS □COVID19 임상해제 □옴
항생제		■Cephalosporin계 (□Cefazolin □Flumarin □Ceftriaxone □Maxipime) ■Penicillin계 (□Tazoperan □Augmentin □Amocla □Penbrex) ■Glycopeptide계 (□Vancomycin □Teiconin □Targocid) ■Carbapenem계 (□Meropen □Prepenem □Invanz) ■Tetracyclines계(□Taigasil)
항진균제		항진균제( )
마약성진통제		□Pethidine □Morphine 1회성 투여 □Morphine 지속적투여 □Demerol □Patch
수혈		□전혈 □농축적혈구 □혈소판 □신성동결혈장
보험		□건강보험 □의료급여 □산재보험 □자동차보험 □보훈
병상 운영
병실형태		총 병상수( 병상) □1인실 □2인실 □4인실 □5인실 □6인실 □기타( )
간병형태		□개인간병 □공동간병 □가족간병 □통합간병서비스운영

※ 본 정보조사지는 해당기관의 최신정보 구축을 위하여 주기적으로 실시될 예정이며 상기 내용의 변경 및 문의사항이     있을시 연락바랍니다. 작성 후 팩스로 송신 바랍니다.

20   년    월    일   대 표 자  성  명                (인)

조선대학교병원 진료협력센터 (☎ 062-220-3989) FAX : 062-232-6050, E-mail : crc22@csuh.co.kr