< 조선대학교병원 협력 병·의원신청서 >

의료기관	의료기관명
	개설신고일자 (개설허가증기준)		요양기관기호
	주 소
	전화번호		팩스번호
	대표진료과목
	홈페이지
대표자	대표자/직함		의사면허번호
	졸업학교	대학교(의과대학)	수련병원명
	진료과		세부전공
	E-Mail*(선택)	@
기타	추가 기재사항이 있으면 적어주세요.

■ 요양기관 현황

항목	종 류
요양기관종별	□의원 □한의원 □병원(□급성기병원 □요양병원 □전문병원) □종합병원 □상급종합병원 □기타( )
시설/ 장비	□격리실 가능 □재활치료 가능 □호스피스완화의료 기능 가능 □인공호흡기 □혈액투석기 □CT □MRI □초음파 □내시경 □기타( )
병상현황	허가 병상수: 병상
	일반병실: 병상 중환자실: 병상			응급실 ☐ 유 ☐ 무 인공신장실 ☐ 유 ☐ 무
인력현황	의사직(명)	간호직(명)	보건직(명)		기타(명)	합계(명)

년    월    일  대 표 자  성  명                (인)