진료의뢰서	조선대학교병원 진료협력센터 진료예약 : 062-220-3989 FAX : 062-232-6050 야간,응급 Hot line : 010-3064-0119 운영시간 : 8:00 - 17:00
※ 의료급여환자는 2차 진료기관(병원급)의 요양급여의뢰서가 필요합니다.

수 진 자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호		휴대폰번호
상병명
수진자 상태 및 진료소견
희망진료과			진료예약일	년 월 일
진료 의사			진료 구분	□ 입원 □ 외래

의 뢰 병 원	병 원 명		의뢰의사 명
	면 허 번 호		요양기관기호
	전 화 번 호		F A X

진료정보제공 환자 동의서	※ 조선대학교병원은 진료 정보 보호를 위하여 환자가 동의하는 경우에만 진료 정보를 제공합니다.
	본인은 진료 연계를 위해 조선대학교병원에서 받은 진료기록의 내용 확인이나 진료경과 소견 등을 의뢰병원의 의사에게 우편, 팩스, 인터넷 등의 방법으로 제공 및 회신하는 것에 동의합니다. ▪ 동의함 (□ 환자 □법정대리인) 생년월일: 성명 : (서명) 환자와의 관계 : ▪ 동의 안 함 □

※ 이 진료 의뢰서는 의사의 발급일로부터 7일(공휴일 제외) 이내에 사용하셔야 합니다.

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