생명존중의 첨단 의료로 인류의 행복한 삶에 기여한다.
	조선대학교병원 협력병원 체결 신청서

▣ 병원 기본현황

의료기관	의료기관명				요양기관번호
	개설신고일자 (개설허가증기준)				대표 진료과
	주 소	( )
	전 화 번 호				팩 스 번 호
	홈 페 이 지
대표자	대표자/직함				연 락 처
	출 신 학 교	대학교(졸업년도: 년)			수련병원명
	진료과(세부전공)				면허번호/전문의번호	/
	E-Mail*(선택)	@			회신방법	○우편 ○FAX ○진료정보교류
담당자	전원담당자명/직책			연락처		E-mail
	협력담당자명/직책			연락처		E-mail

항 목	종 류
요양기관종별	□의원 □병원(□급성기병원 □요양병원 □전문병원) □종합병원 □상급종합병원 □치과 □한방병원 □보건기관
진 료 과 목	□내과 □외과 □재활의학과 □신경과 □신경외과 □가정의학과 □정형외과 □정신건강의학과 □흉부외과 □기타( )
시설/장비	□CT □MRI □초음파 □내시경 □인공호흡기(수량: ) □혈액투석기(수량: ) □기타( )
시 설 명 (병상수)	중환자실	응급실	혈액투석실		물리치료실		작업치료실		기타
병상운영 및 특성	병실형태	허가 병상수( 병상) □1인실( 병상) □2인실( 병상) □3인실( 병상) □4인실( 병상) □5인실( 병상) □6인실( 병상) □기타( )
	간병형태	□개인간병 □공동간병 □비간병(□보호자간병) □통합간병서비스운영
	격리병실	□MRSA □VRE □CRE □CPE □결핵 □HIV □기타( )
		병실형태	□1인실 □중환자실 □다인실( 인실)
보험유형에 따른 입원여부	□건강보험 □의료급여1종/의료급여2종 □산재보험 □자동차보험 □보훈
인력현황	의사직(명)	간호직(명)		보건직(명)		기타(명)		합계(명)

▣ 요양기관 현황

년     월     일   대 표 자  성  명               (인)