■ 医疗法施行规则[附件第9号之2书式] <修订 2018. 9. 27.> 의료법 시행규칙[별지 제9호의 2서식] <개정 2018. 9. 27.>
诊疗记录阅览和复印件发放同意书 진료기록 열람 및 사본발급 동의서
患者本人 (환자 본인)	姓名 (성명)	联系方式 (연락처)
	出生日期 (생년월일)
	地址 (주소)
申请人 (신청인)	姓名 (성명)	与患者的关系 (환자와의 관계)
	出生日期 (생년월일)	联系方式 (연락처)
	地址 (주소)
阅览和 复印件发放 范围 (열람 및 사본발급 범위)	医疗机构名称 (의료기관 명칭)
	诊疗期间 (진료기간)
	发放事由 (발급 사유)
	发放范围 (由患者本人直接填写。) (발급 범위, 환자 본인이 직접 작성합니다.)
	例示) 诊疗记录薄复印件, 处方单复印件, 手术记录复印件, 检查内容和检查意见记录的复印件, 放射线相片(包括影像物), 护理记录薄复印件, 早产记录薄复印件, 诊断书复印件, 死亡诊断书或尸体鉴定书复印件等。 예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
本人(或法定代理人)同意如上记载的申请人( )根据「医疗法」第21条第3项和同法施行规则第13条之3阅览本人的诊疗记录等或申请发放复印件。 (본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의 3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.) 年(년) 月(월) 日(일) Patient(or Patient's Legal Guardian) (Signature)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]