■ 医疗法施行规则 [附件第9号之3书式] <修订 2017. 6. 21> 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21>
诊疗记录阅览和复印件发放委任状 진료기록 열람 및 사본발급 위임장
受任人 (수임인)	姓名 (성명)	联系方式 (연락처)
	出生日期 (外国人登录号码) (생년월일) (외국인등록번호)	与委任人的关系 (위임인과의 관계)
	地址 (주소)
委任人 (위임인)	姓名 (성명)	联系方式. (연락처)
	出生日期 (外国人登录号码) (생년월일)(외국인등록번호)
	地址 (주소)
委任人根据「医疗法」第21条第3项和同法施行规则第13条之3, 对「诊疗记录等阅览和复印件发放同意书」中记载的事项, 向委任人为人一切权限。 (위임인은 「의료법」제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의 3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.) 年(년) 月(월) 日(일) Patient (Signature)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]