◆ 신경과 건강칼럼-뇌졸중

뇌졸중의 진단과 치료

조선대병원 신경과 정원영 교수

모든 인체의 조직과 장기는 혈액순환을 통해 산소와 영양을 공급받고 노폐물을 배출하여 정상적인 기능과 활동을 유지하고 있다. 특히 뇌는 크기가 1300gm 정도로서 무게로는 전체의 2%정도밖에 안되지만 혈류의 20%정도를 공급받을 만큼 매우 중요한 기관으로, 뇌는 뇌혈관을 통하여 지속적으로 산소와 영양을 공급받아야 정상적인 활동을 할 수 있다. 노인에서 증가하고 있는 고혈압, 당뇨병 등과 같은 만성 질환은 여러 장기의 혈관에 동맥경화증을 유발하며, 특히 뇌혈관에 동맥경화증이 생기게 되면 혈관이 막혀 뇌혈류가 차단되어 뇌경색증이 발생하거나 뇌혈관이 터지게 되어 뇌출혈이 발생하게 된다. 이러한 뇌혈관의 급격한 변화로 뇌 조직의 손상으로 인한 갑작스러운 신경마비 증상이 나타나게 되는데 이러한 증상을 통틀어 뇌졸중 또는 중풍이라고 한다.
그러나 최근에는 여러 사회적인 여건과 식생활 습관의 변화에 따라서 노인들뿐만 아니라 청장년 층에서도 그 발생 비율이 증가되는 경향을 보이고 있어 뇌졸중에 대한 관심이 증가되고 있다. 따라서 뇌졸중은 발생빈도의 차이에 따라 노년기에 주로 많이 오는 병이지만 유소년 층이나 청장년 층에서도 발병할 수 있다.
특히 우리 나라에서 질병으로 인한 사망원인 중 뇌졸중이 가장 높고, 치명적이지 않은 경우에도 많은 환자들이 후유증 및 장애로 인하여 영구적인 불구 상태가 될 수도 있다. 그러나 의학의 눈부신 발달로 인하여 미연에 뇌졸중의 위험요소를 찾아내고 조기에 예방치료를 함으로서 뇌졸중은 많은 부분 예방이 가능하게 되었고 특히 발생 초기에 전문의의 적절한 진단과 의학적 치료를 받는 경우 정상적인 생활을 다시 영위할 수 있는 정도의 회복도 기대할 수 있게 되었다.
그렇지만 아직도 뇌졸중에 대한 잘못된 인식과 그릇된 고정 관념, 정보 부족, 그리고 비과학적인 치료에 현혹되어 많은 환자들이 적절한 치료 시기를 놓치고 있으며, 발병 후 가능한 조기에 전문의를 찾아 진단을 받고 적절한 치료를 실시해야만 좋은 예후를 기대할 수 있다.

뇌졸중의 원인
뇌졸중의 원인이 되는 위험 요인으로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 과음, 흡연, 비만, 심장질환 등이다. 대개 뇌졸중을 앓는 환자의 80%는 이러한 위험요인을 적어도 하나이상 갖고 있다. 이 들 위험 인자를 오래 동안 방치하게 되면 결국 뇌졸중이 생기게 되며 반대로 조기에 발견하여 꾸준한 치료를 받으면 뇌졸중을 충분히 예방할 수 있다. 따라서 일단 뇌졸중이 발생한 환자에서도 회복이 되었다 해도 이 후 다시 재발할 수 있기 때문에 평생을 두고 이러한 위험인자에 대한 치료를 꾸준히 지속하는 것이 좋다.
연령이 증가할수록 뇌졸중의 위험이 증대되긴 하지만 드물게는 유소년층의 아이들에서도 뇌졸중의 위험은 있다. 겸상 혈구성 질환을 앓는 환자의 경우 심한 빈혈이 오게 되며 이로 인해 허혈성 뇌졸중이 유발될 수 있으며, 위험성은 정상인에 비해서 약 300배 이상 높다. 두경부의 외상으로 인해서 직접적인 뇌혈관의 손상이 발생하거나 혈류가 차단되는 경우 뇌졸중이 초래되기도 한다. 선천적인 심장병이나 뇌혈관의 이상이나 기형이 있는 경우나 혈우병 환자에서는 뇌졸중의 위험성이 높다. 따라서 이러한 질환이 있는 경우에는 질환의 치료도 중요하지만 적절한 신경과적 진료와 치료가 도움이 될 수 있습니다.

뇌졸중의 종류
뇌졸중은 크게 허혈성 뇌졸중인 뇌경색과 출혈성 뇌졸중인 뇌출혈로 나눌 수 있다. 뇌경색은 시간적 측면에서 발병 후 24시간 이내에 완전히 회복되는 일과성 허혈증, 발병 후 1주일 이내에 완전히 회복되는 가역성 뇌졸중, 점진적으로 진행하는 진행성 뇌졸중 및 발병 후 장기간 증상의 변화가 없는 안정성 뇌졸중으로 나누어 지며, 원인별 분류로는 뇌동맥의 내벽에 발생되는 동맥경화로 인하여 뇌혈관 자체가 막히는 혈전성 뇌경색, 심장이나 큰 동맥에서 생긴 혈전(핏덩어리)이 떨어져 나온 색전이 뇌혈관을 막아 발생되는 색전성 뇌경색 및 소혈관이 막혀 나타나는 열공성 경색증 으로 나눌 수 있다. 뇌출혈은 고혈압 환자에서 혈압이 갑자기 높아질 때 혹은 동정맥기형 등의 혈관질환이 있는 경우 발생하는 뇌실질내 출혈과 동맥류 (혈관꽈리)가 터져 생기는 지주막하출혈 등이 있다.
일과성 허혈증은 뇌경색증의 증상이 수분에서 수시간 이내 일시적으로 왔다가 완전히 정상적으로 회복되는 현상으로서 수일 내지 수주에 걸쳐 반복적으로 나타날 수 있다. 이러한 현상이 나타나면 향후 뇌졸중이 발생할 위험이 매우 높다는 경고이고 전조 증상이기 때문에 결코 방심해서는 안되며 곧바로 신경과 전문의를 찾아 적절한 진단과 치료를 받아야만 뇌경색증으로 이행되는 것을 방지할 수 있다.
혈전성 뇌경색증은 혈관내벽이 죽상경화증 등에 의해 막힘으로서 발생하기 때문에 증상이 수시간 내지 수일에 걸쳐 서서히 단계적으로 악화가 되는 경우가 많다. 주로 노인들에서 수면중에 발생하며, 50-75%에서 일과성 허혈증이 흔히 전구증상으로 나타나는 점이 전색성 뇌경색증과 다르다. 죽상경화증의 선행요인인 고혈압, 당뇨 등의 위험인자를 흔히 동반하며, 경부 청진시 뇌혈관부위에서 잡음을 들을 수 있는 경우가 많다.
색전성 뇌경색증은 심장이나 혈관에서 형성된 혈전이 떨어져 나온 색전이 뇌혈관을 막아 발생하며, 증상이 초기에 가장 심하지만 빠른 회복을 보이기도 한다. 이 때 30-50%에서는 막혔던 혈관 부위에서 출혈이 일어나기도 한다. 과거에는 선천성 심장질환을 앓고 있는 젊은 환자들에서 많았지만, 최근 부정맥이 흔한 노년기 심장 질환자들에서 발생이 증가하고 있다.
열공성 경색증은 혈전성 뇌경색증과 마찬가지이지만, 뇌의 중심부에 위치한 작은 관통동맥이 막혀 발생한다. 임상증상이 전혀 없는 무증상성 뇌경색증의 형태로 나타나기도 하며, 순편마비, 순편감각장애, 운동실조성 편마비, 구음장애, 서툰손증후군, 가성연수증후군 등의 특징적인 증상을 보이며 예후가 비교적 좋다.
뇌출혈은 뇌경색증과 유사한 증상을 보일수 있으나, 주로 활동 중에 발생하며 심한 두통, 오심, 구토 및 의식장애가 발병 초기부터 발생할 수 있다. 자발성 뇌실질내 출혈은 주로 노년기 고혈압 환자에서 발생하지만, 지주막하출혈은 혈관기형(동맥류)에 의하기 때문에 젊은 연령층에서 발생할 수 있다.
뇌졸중의 증상은 종류에 따라 다른 것이 아니고 거의 비슷하기 때문에 전산화 단층 촬영(CT)이나 자기공명촬영(MRI) 등의 검사로 정확한 조기진단 및 감별진단을 하여야 하는데, 치료 방침도 뇌졸중의 종류에 따라 달라지기 때문이다. 과거 우리 나라에서는 뇌경색 보다 뇌출혈이 많았는데 생활습관과 식생활의 서구화로 인하여 우리 나라도 최근 점차 뇌경색이 늘어나고 있는 추세이다.

뇌졸중 및 일과성 허혈의 증상
뇌졸중은 일반적으로 흔히 팔다리의 마비증상만이 뇌졸중의 증상으로 알고 있는 경우가 많지만 이외에도 다음과 같은 증상이 있을 수 있다.
1) 갑자기 말이 어눌해지거나 발음이 흐려지는 구음장애
2) 제대로 삼키지를 못하고 사례가 드는 연하장애
3) 한쪽 팔이나 다리의 감각이 둔해지는 감각장애
4) 물체가 두개로 보이고 시야가 좁아지거나 한쪽 눈이 안 보이는 시각장애
5) 어지럽고, 쓰러지고 제대로 몸을 가누지 못하게 되는 평형기능장애
6) 갑작스런 격심한 두통과 이어 동반된 오심, 구토증상
7) 갑작스럽게 말을 할 수 없거나 상대방의 말을 이해할 수 없는 언어장애
8) 갑작스런 전신경련발작
9) 혼수 등의 의식장애 등

뇌졸중의 진단
진단에는 여러가지 정보가 이용되며, 특히 신경방사선영상 기술이 발전하여 질병 초기에 뇌경색증과 뇌출혈을 비교적 쉽게 감별할 수 있게 되었음에도 불구하고, 영상소견상 별다른 이상을 보이지 않는 경우도 많기 때문에 자세한 병력청취와 신경학적 진찰이 가장 중요하다. 진단과정에는 단순히 뇌졸중의 종류에 대한 진단뿐 아니라 위험인자의 존재 유무, 신경학적 증상 및 징후의 경과, 혈관 상태에 대한 평가 등을 통해서 치료 방향을 설정하는 것의 기본이다.

뇌졸중의 치료
다른 병도 마찬가지지만 뇌졸중은 한 번 발생하면 많은 후유증과 장애를 남기기 때문에 예방이 매우 중요하다. 따라서 위험요인을 갖고 있는 경우 항상 체크하는 것이 뇌졸중을 예방하여 건강하게 살 수 있는 올바른 길이다. 집에서 뇌졸중 환자가 발생하였을 때 특별히 할 수 있는 응급조치는 없다. 환자의 호흡이 편하도록 해주고 마비된 팔다리가 손상이 가지 않도록 안정된 자세를 취하여 지체 없이 신경과 전문의를 찾아야 한다. 섣부른 의학상식이나 민간요법으로 과학적 근거도 없는 "묘약"을 입에 밀어 넣는다거나 바늘로 손을 마구 딴다든지 해서는 안된다. 특히 의식이 없는 환자에서는 약이 기도로 들어가 호흡장애를 일으켜 폐렴을 일으킬 수 있고 상처를 통해 염증이 일어날 수 있기 때문이다. 따라서 뇌졸중이 의심되는 증상이 갑자기 나타났을 때 가능한 빨리 환자를 뇌졸중 전문병원으로 옮기는 것이다. 왜냐하면 뇌졸중 증상 발생 후 3-6시간 이내 (golden time) 에 적절한 치료를 받느냐에 따라 환자의 예후가 결정되기 때문이다.
최근에 개발된 혈전용해제 요법과 같은 최신 치료법도 이 시간 내에 이루어져야 그 효과를 기대할 수 있으며, 뇌졸중의 진행을 억제하는 항응고제, 산소공급을 최대로 늘려주는 혈류희석이나 혈관확장제의 사용, 뇌졸중으로 인한 뇌신경세포의 손상을 줄여주기 위한 강압제, 흥분성 아미노산 억제제, 칼슘차단제, 마약 길항제, 자유유리기 제거제 (scavenger) 등의 치료도 가능하면 빨리 이루어져야 후유증과 장애를 최소한으로 줄일 수 있다. 뇌졸중의 종류에 따라 치료법을 선택해야 하기 때문에 급성기에 치료를 잘 받으면 정상으로 회복될 수도 있고, 마비증상이 남았더라도 혼자서 일상 생활을 할 수 있을 정도로 회복될 수 있다. 물론 뇌 손상이 큰 경우에는 사망하거나 심한 후유증을 남길 수도 있다. 일단 급성기를 넘긴 환자에 있어서는 수 주에서 수개월에 걸쳐 회복 단계에 들어가는데 이 때에는 환자의 의지와 가족들의 꾸준한 노력이 절대적으로 필요하다.

뇌졸중의 예방
이미 뇌졸중이 발병하여 급성기 치료를 못한 환자들은 회복된다 하더라도 재발의 위험성이 높기 때문에 앞서 언급된 뇌졸중을 일으킨 위험인자까지 지속적으로 치료하여 재발을 막는 것이 매우 중요하다. 뇌졸중이 계속 재발하여 나타난 다발성 뇌졸중에 의한 혈관성 치매는 노인성 치매 원인의 30%정도를 차지한다. 그러므로 뇌졸중 환자들은 정기적으로 병원을 방문하여 위험요인을 체크하고 약물치료와 운동치료뿐 아니라 식이요법 등 여러 가지에 대해 각자 개인에게 적절한 방법을 찾아서 치료하는 것이 뇌졸중을 예방하는 최선책이라고 할 수 있다. 뇌졸중의 위험인자는 크게 세 가지로 분류할 수 있습니다.
첫째, 일반적으로 바꿀 수 없는 위험 요소로는 노화, 성별(남자), 유전과 인종 등과
둘째, 적절한 치료와 생활습관의 변화로 예방 가능한 위험 요소로는 고혈압, 당뇨병, 일과성 허혈, 고지혈증, 심장병, 흡연, 비만 등이 있다. 고혈압이 있는 경우는 뇌졸중의 빈도가 4-8배 이상 증가시킨다. 죽상경화증성 혈관폐쇄로 인한 혈전성 경색증을 야기하거나, 심장 질환의 원인이 되기도 하여 색전성 경색증을 일으킬 수 있음은 물론 혈관벽을 약화시켜 뇌출혈을 일으킨다. 당뇨병과 심장질환은 각각 2-3배내지 15배 정도 뇌졸중 발생 위험이 높다고 알려져 있다. 물론 이러한 위험요소를 갖고 있다 해서 모두 뇌졸중이 오는 것은 아니지만 정상인에 비해서 뇌졸중의 발생 위험이 높고, 이러한 위험도는 상당 부분 예방이 가능하므로 적절한 치료를 해주는 것이 좋다.
셋째, 생활 습관의 변화를 위한 노력이 중요인 데, 다음은 뇌졸중 예방에 도움이 될 수 있는 일반적인 지침이다.
1) 금연할 것
2) 과음하지 말 것
3) 정상적인 혈압유지
4) 식이요법; 자극성이 심한 음식이나 지방 성분이 많은 음식 억제
5) 정상 체중의 유지
6) 규칙적인 생활과 운동을 할 것
7) 의사의 지시에 따라 필요한 조치와 투약을 할 것
8) 정기적인 검진을 할 것

이상의 방법은 소극적인 예방법들이고 적극적인 예방법으로는 경동맥이 죽상경화 등으로 좁아져 있는 경우 내경동맥 내피제거술을 해주는 수술적 예방과 심장 질환이 있는 환자들은 위험도가 매우 높아 항응고제를 사용해주며, 과거 뇌졸중을 앓았던 환자들을 대상으로 항혈소판제를 사용하는 약물치료에 의한 예방법이 권고된다. 하지만 미국과 영국에서 뇌졸중의 위험도가 낮은 의사들을 대상으로 항혈소판제의 일종인 아스피린을 사용한 연구에서 미국에서는 심근경색의 빈도가 47% 감소하였지만, 영국에서는 오히려 장애나 사망을 초래하는 뇌졸중의 발생이 증가하였다고 보고 되었다. 따라서 건강한 성인에게 항응고제나 항혈소판제의 사용은 부작용이 많기 때문에 전문의의 처방을 받아 사용하여야 한다.